sitma

ETİYOLOJİ:

İnsan malarya protozoerleri Haemosporidia grubunda ve Plasmodidae familyasında bulunur. Bunların gelişmeleri insan ve sivrisinek olmak üzere ikiye ayırılır.

I- Sivrisenekte EXOGEN, SEKSÜEL (eşeyli) dönem SPOROGONY,

II- İnsanda hastalığa sebep olan ENDOGEN, ASEKSÜEL (eşeysiz) dönem SCHİZOGONY adını alır.

Endojen yaşam RES ve ERİTROSİT'ler içinde süregelir. Çoğalma sırasında oluşan erkek ve dişi gametler insandan sivrisineklere geçince, seksüel GAMEGONY dönemi başlar. Gametler insanlarda çoğalmazlar.

Anofel sivrisinek kan emerek GAMETOCYTE'leri alırlar. Erkek MİKROGAMETOSİT sivrisinek midesinde birkaç dakikada flaellalara benzeyen oluşumları ile harekete başlar. Bölünerek birkaç 15-20 µm büyüklüğünde MİKROGAMET oluşur. Bunlardan biri dişi MAKROGAMETOCYT'e yapışır. Mikrogamet dişi hücre içine girer, her ikisinin kromatinleri birbirine karışarak DÖLLENME (fekandasyon) olur. Hücre uzar, 18-24 µm boy ve 3-5 µm eninde OOKİNET oluşur. Ookinet ortasında nükleus, arka ucunda kromatinleri vardır. Bunlar sivrisinek barsak epiteli hücrelerini geçer. Barsak dışına yerleşir. Çevresinde kalın bir membran teşekkül eder. Buna OOKİST denir. Ookist büyür, içinde vaküoller oluşur. Büyüyen kromatin parçalara ayrılır. Protoplasma içinde santrifugal dağılır. Protoplasma da bölünerek kromatini çevreleyerek ookist içinde fleman şeklinde SPOROZOİD'ler oluşur. Ookist çatlayarak 15 µm boyunda 1 µm eninde hareketli yüzlerce sporozoit sivrisinek cölom boşluğuna dökülür, hareketleriyle sivrisineğin tükrük bezine giderler ve burada hareketleri durur. Her enfekte edilen sivrisineklerde 1600 kadar çok bulunmuştur. Buraya kadar olan üremeye EXOGEN üreme veya EKSTRENSEK İNKUBASYON dönemi denir. Bu dönemin süresi etken türüne göre değişir. Plasmodiun vivax ve P. falciparum'un sporozoidlerinin gelişimi 7-10 günde ve P. malariae'nin sporozoidleri ise daha uzun sürede gelişmiş olur.

Plasmodiumlar'ın ENDOJEN üreme dönemi sporozoitlerin insanlara sivrisinek ısırmasıyla inokülasyonla başlar. Sporozoidler 1/2 saatte kandan kaybolur ve karaciğer parankim hücrelerine girerler. Hepatositler içerisinde gelişerek doku şizogonisine sebep olurlar. Bu hücreleri büyüten parazitin çekirdeği bölünerek 1 µm boyunda çok sayıda binlerce MEROZOİT husule gelir. P. falciparum 60 µm çapa kadar hepatositi büyütür ve 60000'den fazla nükleus oluşturur. Hücrenin parçalanması ile ekstrasellüler boşluğa dökülen merozitlerin herbiri yeni komşu hücreleri infekte edebildiği gibi büyük kısmı fagositler tarafından tahrip edilirler. İntrahepatik gelişmeden 1-2 hafta sonra merozoitler kan dolaşımına dökülürler veya uyku durumuna geçerek RES içerisinde HİPNOZOİT halinde kalırlar. Bu döneme İLK DOKU DÖNEM'i, DOKU ŞİZOGONİSİ veya EKZOERİTROSİTLER dönemi denir. P. falciparum için merozoit gelişim süresi minimum 5.5 gün iken, P. malariae'de 15 gün kadardır. Bu gelişim ancak karaciğer biyopsisi ile saptanır. Hipnozoitler sadece P. vivax ve P. ovale tarafından husule getirilir. Hipnozoitlerin tekrar aktif hale geçmesi ile hastalık tekrarlanmaları olur ve tedavide göz önünde tutulması gereken bir hususdur. P. falciparum ve P. malariae'de hipnozoit gelişimi olmaz

Kana geçen merozoitler eritositler içerisine uygun reseptörlere yapıştıktan sonra girerler. Eritrosite girme işlemi hızla olmaktadır. P. vivax'ın eritrositlere girebilmesi için Duffy faktörünün eritrositlerde bulunması gerekmektedir. Merozoitlerin eritrositlere girmesiyle TROFOZOİT gelişimi başlamaktadır. Önce sadece çekirdeği çeviren bir sitoplazmadan ibaret olan trofozoit, daha sonra "erken trofozoit" veya YÜZÜK (Ring) şeklinde bir gelişim gösterir. Giemsa boyası ile kromatin kırmızıya, bunun altında bulunan vaküolu çevreleyen sitoplazmanın pembe mavimsi renge boyanması yüzük-halka şeklinde görülür. Bu şekil Plasmodi türüne göre farklılık gösterir. Malarya parazit metabolizması eritrosit hemoglobinin hazmına büyük ölçüde dayanmaktadır ve Schüfner granülleri ve Maurer lekeleri gibi malarya pigmentleri böylece husule gelir. Yüzük şekillerinde pigment yoktur, sadece "geç trofozoid" ve sizontlarda görülebilir hale gelirler.

P. vivax'ın yüzük şekileri eritrositlerin 1/3'ü kadardır. Tek kromatin vardır. Erişkin trofozoit haline geçerken amibiyen hareketli ve düzensiz büyümektedir. Eritrositi 10-11 µm kadar büyütür ve eritrositin rengini soldurur. Eritrosit içinde Schüffner granülleri denilen lekeler oluşur. Böylece şizontun normal eritrositten daha büyük olduğu görülür. Bundan çekirdek 12-24, ortalama 16 taneye bölünür. Bunların çevresi protoplasma ile çevrelenerek oluşan merozoitler eritrositlerin çeperini parçalarlar ve kana dökülürler. İşte bu kana dökülme esnasında sıtma nöbeti titreme ile başlar. Merozoitlerin yeni eritrositlere girmesine kadar ateş yüksekliği devam eder. Merozoitler yeni eritrositlere girince terleme ile ateş normale iner. Bu gelişimler olurken, merozoidlerin bir kısmı seksüel farklılaşma ve gametositogenesis ile dişi (Macrogametocyte) ve erkek (Microgametocyte) gelişir. Bu gelişim bütün sıtma merozoitlerinde oluşmakta ve bunlar kan dolaşımı içerisinde sessiz kalmaktadırlar. Tekrar kan emiliminde anofel sivrisineklere gelişim için geçerler. Oluşan P. vivax macrogametocyte'i 11-15 µm boyunda, kromatini daha kesif periferiktir. Microgametocyte ise 9-11 µm boyundadır ve kromatini gevşek orta kısmındadır.

P. ovale biyolojik ve klinik özelliklerinin çoğu P. vivax'ınkine benzemekle beraber, P. vivax'dan farklı bir türdür. Minor morfolojik farlılıkları vardır. Ayrıca antijenik ve moleküler farklılıkları mevcuttur. En önemli biyolojik farklılıkları P. ovale Duffy negatif retikülositleri infekte edebilirken, P. vivax bunları infekte edemez.

P. malariae'in yüzük şekilleri P. vivax yüzük şekillerine benzer. Yüzük şeklinden gelişen trofozoid şekli eritrositin içinde bant veya şerit şeklinde görülür. Buradan oluşan olgun şizont şekli normal eritrositten daha küçüktür. Çekirdeği 6-12, ortalama 8 taneye bölünerek rozet şeklinde dizilirler. Makro- ve mikrogametosit normal büyüklükteki eritrositin içerisinde gelişirler

P. falciparum'un yüzük şekilleri eritrosit içerisinde birden fazla olabilirler. Ayrıca bu küçük yüzük halkaları iki kromatinli olabilmektedir. Eritrositin 1/5-1/6'sı büyüklüğündedirler. Trofozoid ve olgun şizont şekilleri kapillerlerde bulunmaktadırlar. Bunlar nadiren periferik kan yaymalarında görülürler. Eritrositi büyütmeden trofozoid ve şizont şekilleri P. vivax'ınkine benzer şekildedirler.

P. falciparumlu eritrositlerde birkaç adet kaba düzensiz Maurer cisimcikleri denilen lekeler bulunur. Oluşan gametositler muz, yarım ay, sal şeklinde görüntüdedirler. Makrogametosit 10-15 µm boyunda, kromatini merkezi daha kesif, mikrogametosit ise 7-10 µm boyunda olup, kromatini daha gevşek ve merkezidir. Plasmodium vivax merozoidleri genç eritrositleri enfekte etmekedir. P. malariae ise yaşlı yıkıma gidecek eritrositleri enfekte eder. P. falciparum genç, erişkin ve yaşlı eritrosit serisinin hepsini enfekte etmek kabiliyetindedir. Böylece fazla parasitemiye sebep olur. Ayrıca eritrositlerde çıkıntılar oluşturarak bunların aglütine olmalarına imkan verir. Böylece, mikrotrombuslarla kapillerlerin tıkanması husule gelir. Önemli komplikasyonlar oluşur. Hemoglobin S gibi anormal hemoglobinlerin varlığı P. falciparum gelişmesine izin vermez.

P. vivax nöbetlerinde takiben 1 mm3 kanda 20000 merozoit, P. malariae'de 10000'den daha az, P. falciparum nöbetlerinde ise takriben 500000 merozoit oluşmaktadır. P. vivax nöbetleri her 48 saatte bir oluştuğundan tersiyana malaryası, P. malariae nöbetleri 72 saatte bir olduğundan kuartana malaryası, P. falciparum nöbetleri 48 saatte bir oluşmakla beraber tropika malaryası diye anılırlar.